معاونت بهداشتی

نکات مهم در تشخیص تالاسمی

>

هدف از ارائه این مطلب>پیشگیری از بروز موارد جدید تالاسمی ماژور می باشد.

تالاسمی یکی از شایعترین بیماری های ژنتیکی در ایران است. پراکندگی ژن بتا تالاسمی در حاشیه دریای خزر وخلیج فارس ودریای عمان بین 6-10% ودر بقیه نقاط ایران بین 1- 5 % می باشد . بیماری تالاسمی با داشتن بیش از 200 جهش ژنی، تظاهرات متفاوتی از حالت بدون علامت تا بسیار شدید ایجاد می کند. هر بیمارتالاسمی >ماژور در طول زندگی متحمل مسایل اقتصادی واجتماعی و روانی ناشی >از نیاز به تزریق خون مداوم ومراقبتهای پزشکی ویژه می شود . بار این بیماری به سیستم بهداشتی ودرمانی کشور وارد می شود ،درحالی که این بیماری قابل کنترل وپیشگیری است.

از ان جایی که کرج شهری مهاجر پذیر>است وجمعیت زیادی از قومیت های متفاوت در ان ساکن شده اند انواع گوناگونی از تالاسمی را در این جمعیت شاهد هستیم. در برسی های انجام شده متاسفانه عدم اگاهی>گروهی از همکاران نسبت به تفسیر درست نتیجه>ازمایشا ت واطمینان بخشیدن به بیماری که>کم خونی ارثی>دارد>، باعث شده تا مشکلاتی در پی گیری زوج های مشکوک به تالاسمی وموردی از بروز>>تالاسمی ماژور را شاهد باشیم.

>

علت ایجاد بیماری:

علت ایجاد بیماری نقص درتولید زنجیره های هموگلوبین است و به همین دلیل انواع تالاسمی>الفا ،بتا ،دلتا ، گاما و...وجود دارد.

ژنتیک :

هر سلول انسان حاوی 4 ژن سنتز زنجیره الفا و 2 ژن زنجیره بتا است. کمبود (حذف یا جهش )هر یک از این ژن ها موجب ایجاد یکی از اختلالات زیر خواهد شد:

>

>ا لف - انواع>بتا تلاسمی :>

>1- ناقل خاموش (>>>> (>silent carrier >>>>>

از نظر بالینی وهماتولوژیکی علامت واضحی>ندارند . تشخیص بر اساس ازمایش زنجیره های گلوبین>یا ژنتیک مولکولی است.

2 - بتا تالاسمی مینور :از نظر بالینی بدون علامت واز نظر ژنتیکی هتروزیگوت است .

3- بتا تالاسمی اینترمدیا : طیف وسیعی از مینور تا ماژور را در بر می گیرد.اما شدت با لینی کمتری از ماژور دارد .از نظر ژنتیکی انتقال ان از هموزیگوت تا هتروزیگوت می باشد.

4 ->بتا تالاسمی ماژور : وابسته به تزریق خون است واز نظر ژنتیکی غالبا هموزیگوت یا هتروزیگوت ترکیبی در ژن معیوب می باشد.

>

>ب>- انواع >الفا تالاسمی>:

>1- ناقل خاموش (>>silent carrier )>>>> (->( α>α>/ α

>2- الفا تالاسمی مینور ( trait)>(>> -- />> (>>> α - / α>->>>>> )>(>> α α

>3 ->بیماری>hbh>: (>> - -/ - α)

>4>- بیماری هیدرپس فیتا لیس : 4 ژن معیوب است. منجر به مرگ جنین می شود. (>--/--)

>

بحث:

با توجه به موارد ذکر شده تشخیص تالاسمی بسته به ژنتیک بیماری، ممکن است نیاز به بررسی های تخصصی وازمایشات تکمیلی وسپس مشاوره ژنتیک داشته باشد .

اهمیت موضوع در این جاست که>گروهی از همکاران پزشک>،ماما وگاه متخصصین زنان وزایمان و گاه مسولین ازمایشگاه های تشخیص طبی>با دیدن الکتروفرز نرمال>به اشتباه ، فرد را کاملا سالم تلقی می کنند .در صورتیکه وجود هموگلوبین >>a2 نرمال دلیل بر رد تالاسمی نیست.

>

به همین دلیل در زیر مروری بر نحوه تشخیص تالاسمی داریم:

>

>مراحل تشخیص تالاسمی مینور:>> )طبق دستورالعمل کشوری)

>

1-انجام cbc

>>>>>>>>>>> اگر mcv><80>>>> و>>> یا>> >mch <27>بود:

2 - انجام ازمایش hgba2 به روش کروماتو گرافی ستونی ویا الکتروفورزیس :

اگر >hgb a2 > 3.5باشد ،فرد تالاسمی مینور بتا می باشد.

>اما>> اگر >hgb a2 = ,< 3.5باشد، فرد مشکوک به تالاسمی تلقی می شود ودرتشخیص افتراقی >>>>>تالاسمی بتای خاموش یا مخفی (>silent) >(یعنی کسانی که ژن بتا تالاسمی را دارند ولی به دلیل فقر اهن>ویا همراهی با الفا تالاسمی>یا دلتا>تالاسمی ویا موارد خاص دیگر hgb a2 نرمال یا پایین دارند واندکس های cbc به مرز نرمال نزدیک است.)قرار می گیرد. >ابتدا باید در مان فقر اهن انجام گیرد ودر صورت عدم بهبودی باید ازمایشات تکمیلی (بررسی زنجیره های هموگلوبین و بررسی hgb h >>و مطالعه >(dnaدر ازمایشگاههای ژنتیک مرجع کشور انجام گیرد. به این افراد مشکوک نهایی>می گویند.

در صورت اصرار به ازدواج >با امضائ تعهد نامه منوط به اینکه بعد از عقد >وقبل از بارداری ازمایش ژنتیک مرحله اول >>>(pnd1)را انجام>دهند، گواهی ازدواج را می گیرند.>>

مثال1 :

خانم 38 ساله که در سال 72>ازدواج کرده است ودو فرزند به ظاهر سالم دارد . در حال حاضردر>>> هفته نهم>بارداری>است . در ازمایشات روتین بارداری>در cbc انجام شده>mch =24>,mcv= 73 >>>>>hgb=10 دارد.به نظر>شما گام های بعدی تشخیصی ویا درمانی چیست؟

بحث:

از انجایی که ازمایشات غربالگری تالاسمی قبل از ازدواج>در کشوراز سال 1376 به بعد انجام گرفته است ،بنابر این زوجینی که قبل از سال 1376 ازدواج کرده اند غربالگری نشده اند.

پس اولین گام : بررسی cbc همسر این خانم در یک ازمایشگاه >معتبر است.

->>>>>>>>> اگردر>cbc اقا mcv ,mch هردو نرمال بود ،نیاز به بررسی جنین از نظر تالاسمی ماژور نیست.

->>>>>>>>> اما اگر در cbc >اقا mcv ,>یا>و >mch زیر نرمال بود،باید اقدامات زیر صورت گیرد:

انجام ازمایش hgba2 >والکتروفرز هموگلوبین جهت تشخیص همو گلوبینوپاتی های همراه در زوجین

لازم به ذکر است تفسیر نتایج الکتروفرز باید به>شرح زیرصورت گیرد:

1-اگردر>نتیجه>ازمایش hgba2 هردو بالاتراز>نرمال بود،زوجین تالاسمی مینور و>ناقل ژن بتا گلوبین>هستند وبااحتمال 25% جنین انها درمعرض خطر بیماری تالاسمی ماژور می باشد. باید زوجین جهت مشاوره ژنتیک وانجام ازمایشات مرحله 1 و2 تالاسمی با دریافت فرم ارجاع از مرکز مشاوره تالاسمی به مراکز ژنتیک مرجع کشوری مراجعه نمایند .

2->اگر hgb a2 خانم یا اقا یا هردو نرمال باشد ،با توجه به اینکه mcv یا>و>mch>> زیر نرمال است >، این زوج مشکوک به تالاسمی هستند وبرای خانم باردار مشکوک به تالاسمی که ممکن است فقر اهن داشته باشد، نمی توان صبر کرد تا درمان فقر اهن (1-3 ماه) انجام شود ،زیرا زمان تشخیص ژنتیکی جنین از دست می رود. ( تشخیص پیش از تولد به روش cvs در هفته 10- 12>بارداری صورت می گیرد و اخرین زمان صدور مجوز سقط جنین تالاسمی ماژور تا پایان هفته هجدهم بارداری است.)

مثال2 :

زوج جوانی با در دست داشتن نامه ای از محضر ازدواج جهت انجام ازمایشات قبل از ازدواج (بررسی تالاسمی وبررسی وجود الکالوییدهای تریاک درادرار وبررسی بیماریهای مقاربتی سیفلیس وسوزاک و>واکسیناسیون در برابر>بیماری>دیفتری –کزاز وشرکت در کلاس مشاوره قبل از ازدواج به مرکز شهید راست روش واقع در چهار صد دستگاه کرج مراجعه نمودند .

در cbc به عمل امده از>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> اقا :

rbc=6.54 , hgb=15.5 ,>mcv=75.8 , >mch=23>> >,hgba2=3.1>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> خانم:

>>>>>> rbc= 5.51, hgb=10.2 ,>mcv = 67.9 , >>mch= 18.9,>>> hgba2=4.6

بحث:

خانم تالاسمی مینور است.

اقا مشکوک به تالاسمی است. در گام بعدی درمان فقر اهن به مدت 2ماه در اقا انجام شد . در بررسی>>>>> مجدد :>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> rbc=6.75, hgb =17, mcv=75 ,mch=25.2 ,hgba2=4.1

>اقا نیز تالاسمی مینور است و به علت وجود فقر اهن ناقل بودن>وی>>مشخص نشده بود.زوجین تحت مشاوره تالاسمی قرار گرفته ،ازمایش ژنتیک مرحله اول را انجام دادند. نتایج ان به شرح زیر است :

mr:>ivsii>1/n>>>>>>rflp informative ( hinfi / β)

mrs: ivs6 / n>>>>>>>> >rflp informative ( hinfi / β )>>>>>>>>>

>

در زیر علل کاهش>کاذب میزان a2 عنوان می شود:>>

- علل اکتسا بی :1->فقر اهن 2- مسمومیت با سرب 3- انمی در بیماریهای مزمن 4-انمی سیدروبلاستیک5- لوسمی میلوئید 6- انمی اپلاستیک>7- هیپوتیروئیدی و....

->علل ارثی :1- دلتا تالاسمی>2- دلتا بتا تالاسمی 3-الفا تالاسمی>4- الفا>بتا تالاسمی>5- وجود هموگلوبین لپور 6- واریانهای هتروزیگوت زنجیره دلتا و...

علل افزایش a2:

->علل ارثی : 1- بتا تالاسمی مینور 2->>> >hgbs/ β˚ >>>3->> >hgb s هتروزیگوت

->علل اکتسابی>:1 >–هیپرتیروئیدی 2-انمی مگالو بلاستیک ( کمبود اسید فولیک ویا کمبود>vit b12)

>

نکته:

1-باید ازمایش cbc در مراکز ی انجام گیرد که دستگاه سل کانتر>داشته ودستگاه خود را با کنترل ازمایشگاه رفرانس به طور مرتب کالیبره می کنند.

2- با اینکه ازمایشات ژنتیک تالاسمی گران هستند زوجین با مراجعه به موقع به مراکز مشاوره تالاسمی می توانند از تسهیلات ویژه دولتی استفاده نما یند.

3- قبل از انجام مراسم بله برون وحتی قبل از ایجاد رابطه عاطفی بین زوجین ،انها را>جهت انجام

ازمایش تالاسمی به« مراکز ازمایش قبل از ازدواج » معرفی کنید.

4 -ازادی در انتخاب همسر حق مسلم همه است ولی پیشگیری از تولد فرزند مبتلا به تالاسمی ماژور یک وظیفه انسانی و همگانی است.

>

>

دکتر ماندا نا کاشی

پزشک مشاور ژنتیک - تالاسمی مرکز بهداشت کرج

>

>

منابع:

->>>>>>>>> دستورالعمل جامع ومتن اموزشی برنامه کشوری پیشگیری از بروز بتا تالاسمی ماژور .مرکز مدیریت بیماری ها

->>>>>>>>> ژنتیک در پزشکی تالیف تامپسون،مکاینز ،ویلارد

->>>>>>>>> کتاب جامع تالاسمی .تالیف دکتر حسن ابوالقاسمی ودکتر پیمان عشقی

->>>>>>>>> هموگلوبین در سلامتی وبیماری .دکتر لادن حسینی گوهری .مرکز مدیریت بیماری ها

->>>>>>>>> oliveri, nf.the beta thalassemia. n engl med 1999

->>>>>>>>> prevention of thalassemia.volum 1, thalassemia internationalpublications>,2003

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>